RSTは人工呼吸器もあなたの事もサポート
人工呼吸器がある病院では、RSTというチームが存在しているところも多いのではないでしょうか。
病院の形態にもよりけりですが、基幹病院ともなると、多数の患者が人工呼吸器管理されている事も多いです。
ICUやCCUですべて管理できるのが理想ですが、現実にはそうはいきません。
一般病棟で人工呼吸器管理が行われることも多くなっています。
人工呼吸器は見慣れて触り慣れてないと怖いものですし、勉強自体も苦手意識から避けてしまう人も非常に多いとこですよね。
「人工呼吸器安全使用のための指針」でも色々推奨されている事がありますが、ざっくり言うと、慣れているところで使うほうがいいよってされています。
でも慣れてないならどうするのか。
そんな時に現れるのがRSTです！
RSTの役割のポイント
- 人工呼吸器のモードや離脱に関すること
- 人工呼吸器の安全管理に関すること
- 教育
主にこの3点になります
人工呼吸器を安全かつ効果的に使用できるように整え、使用者となり得るスタッフの教育も担っています。
ちょっと詳しく見てみましょう。
RSTのメンバー構成
これは本当に病院によりけりです。
やはり病院の特性にあった組織になると思います。
しかし、算定要件では医師、特定の認定or専門看護師、臨床工学技士、理学療法士等の職種が必要となります。
また、ここに含まれずとも重要な職が複数あります。
薬剤師によって適正な薬剤選択が可能
クローズICUとオープンICUとではまた変わってくるかもしれませんが、特にクリティカルな領域に患者が入った時に薬剤変更がなされていなかったりします。また、反対にクリティカルな領域から一般病棟に移る時に薬剤変更が不十分である可能性があります。
こういった状況に薬剤師の方は非常に敏感であり救われる事も多々あります。
対象となる患者は抗生剤の使用が多々あったり長期化することも多いですが、院内のICTに属する薬剤師からの情報を持ってたりする事も有益に働きます。
また、人工呼吸器離脱に向けて鎮痛鎮静の適切使用が必要となりますが、ここでも専門的意見を言ってくれます。
栄養士がいればリハ効率UP
今集中治療領域では、以前に比べると格段に早期からリハが介入しています。
早期であればあるほど、離床には肺保護や循環動態の廃用を防ぐ意味合いが強いです。
しかし、時間経過とともにトレーニング要素が強くなります。
そういった中で、適切な栄養管理が行われていないと運動効果が阻害されます。
いや、むしろ運動自体が創傷などの治癒を遅らせる要因になり得ます。
適切な時期に適切な栄養を提供できるよう調整してくれる栄養士さんは無くてはなりません。
院内のDST に属する栄養士や医師の見解を共有できるのも非常に大きなメリットです。
作業療法士は精神症状に非薬学的介入が可能
PICSという概念や各種論文では、集中治療室でのせん妄などの発生が及ぼす影響について言及しています。
ICU滞在日数の増加、在院日数の増加、死亡率の増加、1年後のQOLの低値、そもそも集中治療の阻害、、、などなど負の要素がたくさんあります。
それに対して、薬で抑えるのではなくリハビリテーションなどの非薬学的アプローチが注目されています。
また、作業療法士はリハ関連職種で唯一ある場所で実習をしています。
それは精神科病棟です。
理学療法士が早期リハの主体になっている事が多いですが、こと精神症状に関して作業療法士の引き出しは凄いです。PTなんて足元にも及びません。
RSTでの介入で、オーダーが出ていない早期に作業療法士が必要かどうかを評価できる意義は大きいです。
RSTの役割
さて、先程RSTの役割のポイントをご紹介しましたが、もう少し詳細を挙げてみます。
モードが適正であるかの評価
離脱可能かの評価
抜管可能かの評価
機器の取扱に問題がないかのチェック
使用機器の安全管理
新規機材の選定・マニュアル制作・周知活動
呼吸状態悪化の際の対応
鎮痛・鎮静にかかる薬剤の適正判断
医療機器関連圧迫損傷の予防と対策
教育
いかがでしょう。
思いつくのをざっと挙げてみましたが、これをDr./Ns/ME/PTだけで出来なくはないけど、より良いものを提供しようと思うと上で紹介した他職種の介入が望まれますよね。
当院の活動
当院のRSTメンバーは以下となります
呼吸器内科医 1名
呼吸器外科医 1名
認定看護師 3名（集中認定2名・皮膚排泄ケア認定1名）
臨床工学技士 2名
理学療法士 2名（認定呼吸理学療法士2名）
薬剤師 1名
※3学会呼吸療法認定士は医師・薬剤師を除き全員取得済
このようなメンバー構成になっています。
作業療法は人員不足、栄養士も人員不足でNSTに優先的に介入しているため介入していません。
毎週1回メンバーでラウンド
当院では1時間のカンファレンス後にラウンドを行うスタイルです。
カンファレンスでは経過と治療方針と服薬状況・状態の把握を行います。
ラウンドではカンファレンスで挙がった疑問を病棟看護師に尋ねつつ、患者の呼吸状態の評価・モードの適正評価・人工呼吸器の点検も行っています。
MEによる人工呼吸器ラウンドは毎日
RSTラウンドとは別に、MEは毎日ラウンドして人工呼吸器のチェックを行っています。そこで発見したインシデントなどを病棟・医療安全・RSTに周知し安全運用の一助としています。
呼吸状態悪化の際に連絡が入る
当院にはラピットコールはありません。呼吸状態が悪くなった際には主治医はもちろんRSTにも連絡が入り、人工呼吸器が必要かの評価が行われます。実際に一般病棟内で装着・挿管した場合は患者状態をみながら主治医と相談し適正な設定にし、病棟にケア方法などをその場で指導します。
理学療法士による吸い上げ
呼吸状態の悪化が派手に起きているとは限りません。
当院では各科に理学療法士は呼吸を診てくれるとの認識もあり、多少全身状態が悪くてもリハオーダーを頂けます。
介入時はそこまで呼吸状態が悪くても、毎日介入していくなかで徐々に悪化していくこともあります。そんな中では、担当制で毎日同じセラピストが経過を見続けているので異常を発見しやすいです。
異常を発見した際は主治医・病棟へ連絡し、いち早くRSTに情報を持ち帰り対応を行います。
新規デバイスの選定とマニュアル作成
人工呼吸器本体や周辺機器、器具は日々新たなものが世にでてきます。
新規購入に際しての選定と、それらを周知する前にマニュアルの作成なども行います。
公開勉強会
新規のデバイスのマニュアル作成された段階で病院全体に周知を行います。
導入後はいろいろと意見や質問が挙がってきますが、それらを取りまとめます。
その後、病院全体に向けて公開勉強会を行い再周知を行います。
年間勉強会
各病棟より希望者を募り、RSTメンバーのそれぞれ特化した領域の勉強会を年間通して毎月実施します。
基礎から装着体験、シミュレーションなども実施しています。
このことで、各病棟にRSTに声をかけやすい環境を整え、3学会呼吸療法認定士の取得などキャリアアップもお手伝いさせてもらっています。
RSTの加算は割に合わない
いかがでしたでしょうか。
いろいろとRSTの活動、当院の活動を見ていただきました。
しかし！
診療報酬：週１回１５０点
先程紹介したように、あれだけのメンバーを2時間程度拘束して150点＝1500円は安いですよね。ラウンド日以外もこんなに働いているのに！笑
加算は割に合わなくても、人工呼吸器の安全な運用・早期離脱が実施できればICU在室日数や入院日数の軽減になり、DPC病院等では大きな意味を持つと思います。
あとは、一般病棟の看護師さんをフォローできたり、教育を行えるようになるのは非常に大きなメリットだと思います。
